王某医案
基本信息
- 患者姓名: 王某
- 性别: 男
- 年龄: 36岁
- 就诊日期: 1999年12月3日
主诉及病史
- 主诉: 全身浮肿、疲乏、气短、尿少、头晕、呕吐、牙龈出血，持续2个月。
- 既往治疗: 使用激素等西药综合治疗未见好转，准备进行血液透析时，家人要求用中药治疗。
体格检查
- 一般情况: 神志昏睡，不能进食，气促，尿少，全身浮肿，腹胀，大便3天未解，齿龈出血。
- 体征:
- 血压: 200/120mmHg
- 呼吸: 深大，29次/分
- 心率: 120次/分
- 听诊: 各瓣膜听诊区可闻S3～6°杂音、粗糙
- 腹部: 移动性浊音
- 舌象: 质淡、有裂纹、苔黄腻浊
- 脉象: 沉细数
辅助检查
- 小便常规: WF+4F+60B&C+(+)
- 尿沉渣: RF+4F+60B&C+2～3个
- 尿蛋白: >3.0g
- 尿素氮: UF+4F+60B&N+79.8mmol/L
- 肌酐: r926mmol/L
- 血钾: K++6.8mmol/L
诊断
- 西医诊断: 急进性肾炎，尿毒症
- 中医辨证: 水湿内渍，气化失职，三焦隧道不通，水邪停潴益甚，郁而化火，横逆莫制，内迫营血