张某医案

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：张某
  • 年龄：7岁10个月
  • 初诊日期：2020年10月19日

• 主诉：

  • 食后腹胀、胃脘不适4个月，加重2个月

• 现病史：

  • 患儿平素纳少，偏食肥甘，有过敏性鼻炎病史
  • 近2个月因饮食不节致症状加重
  • 现症：食后自觉上腹胀满，偶见隐隐作痛，胃脘不适，嗳气，不思饮食，纳少，时而恶心欲吐，大便干，每日1次
  • 曾服用胃肠安丸，腹胀可暂时缓解

• 查体：

  • 胃部压痛（-）

• 舌象：

  • 舌红
  • 苔白略厚

• 脉象：

  • 脉滑

• 西医诊断：

  • 功能性消化不良

• 中医诊断：

  • 积滞（食滞化热证）

治疗方案