余某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：10岁
- 初诊日期：2003年3月7日
主诉与病史
- 主诉：双耳胀闷堵塞感、听力下降1月。
- 病史：患儿素体较虚，卫表不固，常伤风鼻塞。1月前感冒后鼻塞流涕加重，曾用西药治疗（具体用药不详）无效。
临床表现
- 耳部症状：双耳胀闷堵塞感，听力下降，自听增强。
- 鼻部症状：鼻塞、流黏涕。
- 其他症状：口微干苦、不欲饮，纳差。
- 舌象：舌淡红、苔薄黄。
- 脉象：脉弦细略滑数。
- 检查：
- 耳部检查：双耳鼓膜潮红、浑浊、标志不清；双耳B型曲线。
- 听力检查：左耳轻度传导性耳聋，听力损失39dB；右耳中度传导性耳聋，听力损失47dB。
- 鼻部检查：鼻甲肿大，鼻道有黏脓涕，咽后壁有少量分泌物附着。
西医诊断
- 化脓性鼻窦炎
- 双耳分泌性中耳炎
中医诊断
- 鼻渊
- 耳胀
辨证分析
- 证属：脾气虚弱，湿浊余邪困聚清窍。