阮某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 病历号：02943589
- 就诊日期：2018年1月31日
主诉
患者于2017年8月开始出现反复腹痛、腹泻，曾服用泻立停及肠功能调节药短时有效，不堪其扰，故求中医治疗。
现病史
- 主要症状：每日腹泻5~6次，腹泻时伴有腹痛，大便色黄味臭，偶见血丝
- 伴随症状：口干口苦，神疲乏力，纳差
- 体征：舌淡红苔中剥白腻，脉滑数
辅助检查
- 腹部CT提示：小肠积液扩张，肠系膜根部周围渗出性改变，周围散在类圆形边界不清高密度灶，回肠节段性炎症符合克罗恩病表现
中医诊断
- 诊断：泄泻
- 证属：湿毒内盛