医案整理

患者信息

• 姓名: 郑xx
• 性别: 男
• 年龄: 27岁
• 职业: 工人
• 住院号: 52323

主诉

反复腹胀痛腹泻，日2-3次，量不多，粘液成糊状，伴小腹急痛，每多与情态紧张有关，反复已年余。

既往史

• 纳少
• 消瘦
• 大便培养三次均阴性
• 纤维肠镜检查: 慢性结肠炎
• 免疫球蛋白测定: IgG 1508 mg%, IgA 60 mg%, IgM 100 mg%

体征

• 舌象: 嫩红、苔黄
• 脉象: 弦滑

诊断

• 中医诊断: 脾虚肝犯
• 西医诊断: 慢性结肠炎

治疗方案