王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 就诊日期：2015年8月20日
主诉
大便稀溏15余天
现病史
- 发病时间：15天前
- 诱因：无明显诱因
- 症状：大便稀溏，蛋花汤样或稀水样大便，时夹黏液，多于食后作泻，每天7～8次
- 治疗情况：口服妈咪爱、思密达等，无明显好转
刻诊
- 神疲倦怠
- 面色萎黄
- 四肢欠温
- 食后作泻夹未消化食物或水样便，每天7～8次，色淡不臭
- 无腹痛，无发热
- 纳差，啼哭少泪
- 小便次数、量减少，眠可
- 查体：
- 咽部轻度充血
- 扁桃体Ⅰ度肿大
- 囟门、眼窝稍凹陷
- 心肺（－）
- 腹软，无压痛，未及包块
- 腹部皮肤弹性稍差
- 肠鸣音亢进
- 舌象：舌淡红，苔花剥
- 脉象：脉细
- 指纹：淡紫
- 便常规：大量脂肪球
- 血常规：正常
西医诊断
- 诊断：小儿腹泻病（轻度脱水）
中医诊断
- 诊断：小儿泄泻
- 证属：脾虚泻