宋某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 就诊日期：2014年4月7日
- 主诉：腹痛、腹泻反复发作16年，加重1周
病史
- 病程：16年前无明显诱因出现腹痛、腹泻。
- 既往治疗：1998年因腹痛剧烈于中国医科大学附属医院行急诊剖腹探查术，诊断为“克罗恩病”，行手术治疗。
- 症状：腹泻反复发作，伴腹痛，与饮食情绪关系密切。
- 近期症状：近1周来患者自觉上述症状逐渐加重，大便每天5～6次。
初诊
- 症见：
- 大便时溏时泻，水谷不化
- 略进油腻之物，则大便次数增多
- 脘腹痛胀不舒
- 纳差
- 反酸
- 肢倦乏力
- 夜寐不佳
- 舌象：舌紫暗、苔薄白
- 脉象：脉弱