李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 就诊日期：1985年3月15日
主诉
口腔上颚癌术后10天。
现病史
- 起病时间：自今岁新春以来
- 主要症状：口腔上颚时见破碎，牵及右侧头面部疼痛，并见鼻塞、目糊
- 诊断：右口腔上颚癌
- 治疗情况：于今年3月5日作手术切除，术中发现附近淋巴结肿大，病理切片为右上腭鳞癌II级，淋巴已有转移；嘱化疗，生存期为3～6个月，患者拒绝化疗，自动出院
- 就诊时症状：
- 面色白光白无华
- 面部肌肉凹凸不平
- 神情萎顿，言语不清
- 视物模糊，流泪不止，眼眵颇多
- 口渴喜饮，口臭较甚
- 大便量少，胃纳不佳
- 舌苔薄白稍腻，舌质稍红
- 脉细濡而散
辨治
- 诊断：手术损伤元气，导致脾肾虚衰，又兼痰瘀热毒上扰清窍