齐某医案

基本信息

• 患者：齐某，男，17岁
• 初诊日期：2002年11月21日
• 主诉：近2年来大便每日5～6次，第一次成形，其后均为溏便，无不消化食物，无黏液脓血，食后腹痛即泻，泻后痛减，肠鸣腹胀，烧心反酸，胃脘痛，于饭后加重，恶食生冷辛辣，怕冷，睡眠欠佳，食欲好。

既往诊断

• 诊断：十二指肠球部多发溃疡，反流性食管炎，慢性肠炎（回盲部5处溃疡）

体征

• 舌象：舌苔根部白腻，舌质红稍暗
• 脉象：细数
• 心率：114次/分

施老辨证

• 辨证：患者体瘦，素体脾虚，本病为脾虚生湿，而见肠鸣泄泻，食后易作；久病及肾，脾肾虚寒，但久泻亦伤阴，故见烧心；肝胃失和而见反酸及痛泻，胃强脾弱故见食欲好，食后胃脘痛。

初诊方药

• 方剂：胃关煎合痛泻要方加减
• 药物：
  • 熟地黄 20g
  • 山药 20g
  • 白扁豆 12g
  • 炒白术 12g
  • 炮姜 6g
  • 炙甘草 10g
  • 吴茱萸 6g
  • 白芍药 15g
  • 防风 10g
  • 陈皮 6g
  • 广木香 10g
  • 肉桂 6g
  • 五味子 10g

复诊情况

• 复诊日期：未提供
• 症状：烧心反酸减轻，但口气重，仍大便4～5次/日，便溏不成形，便前腹痛，泻后痛减，肩背酸痛，仍怕冷乏力。
• 舌象：舌苔白腻
• 脉象：细数

复诊辨证

• 辨证：患者表现为脾肾虚寒之诸多症状，但温补脾肾后泄泻仍重如前，且口气加重，应与患者体质有关。因其自幼体弱，常食人参、龙眼等，且饮食肥甘。患者胃强脾弱，胃能收纳，而脾失健运，胃中郁热，故口臭、舌苔白腻、脉细数。郁热夹湿故见肠鸣泄泻。

复诊方药

• 方剂：清脾胃湿热为法，清热解郁汤加减
• 药物：
  • 制香附 10g
  • 苍术 6g
  • 山栀 10g
  • 黄连 6g
  • 炙甘草 6g
  • 川芎 10g
  • 青皮、陈皮各 6g
  • 法半夏 10g
  • 蒲公英 20g
  • 白芍药 12g
  • 片姜黄 10g

按语

• 施老考虑：方中陈皮、半夏、苍术健脾行气祛湿止泻；制香附、苍术、川芎为越鞠丸之意，行气、活血、祛湿；配合山栀、黄连、蒲公英清胃中郁热，共解诸般郁结。治疗口气重，施老常于方中加蒲公英30g，每获良效，此患者恶食生冷，大便溏泄，故暂用蒲公英20g，以免过于苦寒而加重腹泻。白芍药酸收以柔肝止泻。肩背酸痛多因患者常伏案于电脑前，某一姿势时久不动，气机不畅，气血郁结不通，不通则痛，故用广郁金10g活血止痛，效果颇佳。