医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 性别: 女
- 年龄: 53岁
- 职业: 铁路工人
- 住院号: 99913
- 初诊日期: 1992年3月9日
主诉
颜面双下肢浮肿伴胸闷痞塞3年余，加剧3个月。
现病史
- 宿有畏冷多汗，性情急躁，食欲亢进病史。
- 经某医院检查诊为“甲状腺功能亢进”。
- 长期服他巴唑以控制症状。
- 近3年来无明显诱因出现颜面、双下肢浮肿，伴胸闷痞塞，先后住院多次，诊断不一，经中西医多方治疗，收效甚微，逐渐失去信心。
- 今因症状加剧而来求治。
诊时症状
- 胸闷痞塞
- 腰酸背痛
- 夜寐欠佳
- 颜面、双下肢浮肿
- 口和
- 饮食如常
- 无腹痛腹泻
- 小便自调
体征
- 舌质淡白，边有紫斑
- 脉沉细
- 双甲状腺Ⅱº肿大，质软无结节
- 心率72次/分，律齐，音低钝，各瓣膜区未闻及杂音
- 双肺未闻及干湿性啰音
- 腹部膨隆，肝脾未触及，腹水征阴性
辅助检查
- 心电图、胸片、肾功能及电解质、血三蛋白等检查均无异常发现
- 肝胆B超示: 肝内胆管结石，肝内脂肪沉着
- T3 1.7ng/ml、T.1 74ng/ml
- 血脂: TC 4.76mmol/L, HDL-ch 0.92mmol/L, H/c 19%, TG 1.68mmol/L, β-脂蛋白 4.1g/L
- 血液流变学指标均高于正常范围
入院诊断
- 中医: 1、水肿；2、胸痹；3、瘿瘤
- 西医: 甲状腺肿大Ⅱº, 甲状腺机能亢进并心衰？