王某医案
基本信息
- 患者：王某，男，26岁
- 初诊日期：2003-04-28
病史
- 主诉：腰脊部疼痛3年，病起于田间劳作受雨淋而致。
- 伴随症状：背腰强直，轻度弯曲，后仰及左右转动受限，双臀部疼痛，行走困难。
- 检查：2003-11在北京某医院做腰椎CT检查，示轻度骶髂关节炎伴骶骨端软骨下骨硬化。查血清人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，ESR25mm/h，C-反应蛋白阳性，类风湿因子（-），抗链球菌溶血素“O”（-），诊断为强直性脊柱炎。
- 治疗经历：3年来四处求医，用中西药物无数，病情仍不断加重。
刻诊
- 症状：腰脊部疼痛怕冷冒凉气，自觉如坐凉水盆中，晨僵现象明显，腰髋部活动受限，反复感冒，伴身重乏力，怕风，多汗，纳眠尚佳，大便偏稀，日1次，口不渴，纳眠尚可。
- 舌象：舌淡红，苔白腻水滑。
- 脉象：脉沉细。
- 中医诊断：痹证，证属寒湿直中腰髋，痹阻经络。