医案整理

基本信息

• 患者姓名：罗某
• 性别：女
• 年龄：22岁
• 初诊日期：2015.1.11

主诉

因“失眠1月，加重3天”来诊。

病史

1. 起病时间：1月前
2. 诱因：因打游戏紧张后失眠
3. 症状发展：
   • 入睡困难
   • 多梦
   • 易醒
   • 一夜不眠
   • 白天烦躁
   • 食欲差
   • 肚子胀
   • 喉咙有粘痰
   • 腹部肌肉紧张

体征

• 舌象：舌红，舌根部苔厚
• 脉象：弦滑

诊断

• 辨证：失眠，伴有消化道不适及情绪波动

治疗方案