高某医案
基本信息
- 患者姓名: 高某
- 性别: 男
- 年龄: 61岁
- 初诊日期: 2005年10月9日
主诉及病史
- 主诉: 阵发性心慌头晕、胸闷胸痛2a，加重1个月。
- 既往史:
- 1985年10月5日，首次出现心慌胸痛、胸闷气短，经省人民医院诊断为冠心病心绞痛、心律失常、高血压病。
- 本次因劳累过度，生气发怒，诱发病情加剧，诊断为冠心病心绞痛、心律失常、高血压病。
- 个人史:
- 年过花甲，冠心病史20a，高血压病史19a。
- 嗜食咸、辣、肥甘，吸烟史20a。
现症
- 症状:
- 心慌心悸
- 头晕胀痛
- 胸闷胸痛
- 乏力神疲
- 失眠烦躁
- 体征:
- 面色暗红
- 神志倦怠
- 体态中等
- 声音无力
- 舌象:
- 舌质暗红
- 舌体适中
- 舌苔薄腻
- 脉象:
- 弦数结
- 辅助检查:
- 心率: 92次/min，心律不齐，有早搏
- 血压: 160/100mmHg
- 心电图: 下壁、前侧壁心肌缺血，频发室性早搏
诊断
- 中医诊断:
- 胸痹
- 心悸
- 眩晕
- 证型: 阴虚血亏，肝阳上亢型
病因病机
- 袁教授分析:
- 劳伤心脾，气血不足，帅血无力，心脉瘀阻
- 急躁恼怒，耗伤阴血，动血耗气，肝阳上亢
- 嗜咸辣肥甘，阴伤血凝，膈腻气阻
- 长年吸烟，火热伤阴而夺气
- 阴血不足，心血失养，虚热上扰，肝阳上亢