中医医案
一诊
- 患者信息：孙某，男，40岁
- 初诊日期：2014-10-11
- 主诉：一周前晚上饮红酒后，出现胸部憋闷，不能入睡，俯卧位可略减轻，伴有头部昏蒙，头皮麻木不适，后项部僵硬，周身困倦。
- 现症：胸部不适，头部昏蒙，自觉后项部僵硬，头皮麻木不适，饮食可，睡眠差，二便调。
- 舌脉：舌暗苔白腻，脉沉紧。
- 既往病史：高血压病6年，冠心病2年。
- 辅助检查：
- 血压：135/90mmHg
- 心率：62次/分
- 动态心电图：窦性心律，多发房性早搏，短阵房型心动过速，多发多源性室性早搏，短阵室性心动过速，Ⅱ度房室传导阻滞，交界性逸博，ST-T改变。
- 心脏彩超：左心大，二尖瓣反流，三尖瓣反流，肺动脉高压，左室充盈异常。
- 中医诊断：心悸，阳气虚弱型。
- 西医诊断：心律失常：房性早搏，室性早搏，Ⅱ度房室传导阻滞。