顽固性失眠医案

基本信息

• 患者姓名：吴某某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 初诊日期：1992年9月12日

主诉与病史

• 顽固性失眠：30余年，入睡难，梦多。
• 劳累后病情加重：近3年来完全依赖安眠药睡觉。
• 伴随症状：
  • 胃脘胀满
  • 矢气频作
  • 大便日2～3行
  • 食用牛奶后易引起腹泻
  • 腰部酸痛不适

既往史

• 两年前曾于北京某医院查肝功、胆红素指标偏高，印象为“胃肠功能紊乱”。

体征

• 舌象：舌质淡紫，尖红苔白
• 脉象：脉象弦

诊断

• 证属：脾虚胃气不和

治疗方案