唐某医案
基本信息
- 患者：唐某，女，60岁
- 就诊日期：2018年11月18日
- 主诉：阵发性胸闷胸痛4年余
现病史
患者自述4年前无明显诱因出现阵发性胸闷胸痛，遂于山东省齐鲁医院就诊，诊断为“冠心病”、“心肌梗死”，后遵医嘱规律服用氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗，症状缓解。现症见：
- 阵发性胸闷胸痛，伴气短乏力，活动后尤甚
- 眼干眼涩，口干口苦
- 耳鸣，偶有右侧肢体麻木
- 腰酸
- 平素畏寒肢冷，手足发凉
- 易汗出，体力差，周身乏力易疲劳
- 纳可，眠差，眠浅易醒，醒后难以复睡
- 二便调
- 舌淡红苔薄白，脉细
- 血压：108/77mmHg，心率：77次/分
- 既往高血压、冠心病、高脂血症病史4年
西医诊断
- 冠心病
- 高血压病
- 高脂血症
中医诊断
- 胸痹心痛病
- 眩晕病