张某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 30岁
• 初诊日期: 2006年1月26日

主诉

因情志抑郁、失眠2年，加重月余而就诊。

病史

• 2年前: 患皮肤湿疹，久治未愈，导致精神紧张、忧愁、失眠。
• 当地医生诊断: 抑郁症，口服抗抑郁西药3个月好转，停药后6个月复发。
• 2005年12月: 症情反复、症状加重，失眠严重。
• 慕名到上海求诊，携带裘沛然医论集6一书到裘老门诊处求诊。

刻诊

• 症状: 心悸、胸闷，精神易紧张，情绪低落，夜寐不安，仅能睡眠2~3个小时。
• 经当地中医治疗后: 能安睡45个小时，并伴有神疲乏力，眩晕头胀，纳食不馨，月经衍期，4050天经行一次，量少，大便正常。
• 舌象: 舌边尖红，苔薄。
• 脉象: 脉细少力。

诊断

证型: 肝气郁结，郁而化热，心失所养。

治疗方案