医案整理
基本信息
- 患者姓名：武某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 入院日期：2011年3月18日
主诉
间断性腹胀腹痛20天，加重伴高热、寒战1天。
现病史
- 既往史：3年前患病毒性乙型肝炎，经治疗病情稳定。
- 发病诱因：因过度劳累、受凉。
- 主要症状：腹部胀满、疼痛，肝区隐隐不适，疲乏无力，恶心呕吐，不能饮水，饮之即吐，小便量少色橘黄，大便干结。
- 治疗经过：在当地医院诊断为感冒，给予静脉输液及中药口服治疗，症状时作时止，腹胀腹痛、肝区隐隐不适逐渐加重。
- 入院前症状：出现高热伴寒战，体温40.0℃，在当地社区门诊给予抗感染、抗病毒治疗，晚上体温降至37.6℃，第2天晨起体温仍升高至40.0℃，腹痛加重难忍。
体征
- 体温：40.0℃
- 精神状态：欠佳
- 面色：黝黑无光泽
- 皮肤：轻度黄染伴瘙痒
- 腹部：隆起，触之压痛及反跳痛，肝右肋下1.5cm，脾肋下3cm
- 移动性浊音：(+)，扑翼样震颤(-)
实验室检查
- 血常规：WBC 3.4×109/L，N 0.59，RBC 4.25×1012/L，Hb 142g/L，BPC 56×109/L
- 血生化检查：ALB 30g/L，GL0 25g/L，TP 55g/L，TBiL 39.6μmol/L，DBiL 14.7μmol/L，IBiL 25μmol/L，TBA 17.7μmol/L，AST 120U/L，ALT 155U/L，AKP 151U/L，GGT 82U/L，Che 3267U/L，PA 26.9%
- 乙型肝炎病毒标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)，甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体均为阴性
- 腹部B超检查：肝脏右叶前后径10.1cm，脾脏厚4.7cm，腹腔内探及液暗区，宽度约8.5cm
西医诊断
- 肝硬化腹水，肝功能失代偿期
- 病毒性乙型肝炎
- 自发性腹膜炎
中医诊断与辨证
1. 初诊
- 中医诊为：臌胀
- 辨证为：湿热毒邪瘀结