医案整理

患者信息

• 姓名: 陈某某
• 性别: 男
• 年龄: 48岁
• 职业: 干部

主诉

失眠多梦持续一个月，通常只能入睡2-3小时，因梦惊醒则再也不能入寐，伴头昏、疲倦、烦躁口苦、纳差腹胀，每日便溏2至4次，腰酸足软。

既往史

• 高血压病：病史18年
• 慢性结肠炎：病史3年

体征

• 舌象: 舌质暗，苔薄白
• 脉象: 脉细弦
• 血压: 130/86毫米汞柱

初步诊断及治疗

初诊

• 辨证: 心肾不交

治疗方案