医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 就诊日期：2017年1月9日
主诉与病史
- 主诉：失眠30年，早醒，每晚睡约3～5小时。
- 伴随症状：胸闷善太息，情志抑郁，晨起口干，抑郁，口干目干。
体征与检查
- 体征：无明显异常。
- 检查：
- 血压：120/75mmHg
- 肺部：呼吸音清，未及明显干湿啰音
- 心脏：HR: 72bpm，律齐
- 双下肢：不肿
- 实验室检查：颈部MRI+颈椎平扫示：左侧颈内动脉分叉部狭窄，两侧椎动脉迂曲，颈椎病变
中医诊断
- 证型：失眠证心肝郁滞，心神失宁，痰瘀互阻
- 辨证分析：痰热内扰