医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2006年11月29日
主诉及病史
- 主诉：失眠2年余，近半年来又罹瘿气之疾。
- 现病史：近因夜眠严重困难，并伴心悸、消瘦、多汗、烦躁等症。
既往史
- 既往史：曾于某医院就诊，诊断为睡眠障碍（失眠症）、甲状腺机能亢进症。
- 治疗情况：经用丙硫氧嘧啶片、盐酸普萘洛尔片等治疗，心悸、多汗、手颤、多食易饥等症虽有好转，但夜间失眠依然。
辅助检查
- 检查结果：彩色B超示：双甲状腺肿大、甲亢改变。
- 实验室检查：TSH：35.13mol/L，T3：35.13pmol/L，T4：100万微米/升，FT3：33pmol/L，FT4：100万微米/升。
诊断
- 中医诊断：失眠症、甲状腺机能亢进症
- 西医诊断：睡眠障碍（失眠症）、甲状腺机能亢进症
辨证分析
- 辨证：阴虚火旺、心神失安
- 证候分析：患者形体消瘦，"瘦人多郁火"，"年四十而阴气自半"，阴气本亏，烦劳郁怒，致生失眠、瘿气之疾。心中烦、不得卧诸脉症，审证察机，显系肾中真阴不足，心肝之火过亢，心神被扰，神失安藏所致。