中医医案

基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：38岁
• 初诊日期：2018年6月8日
• 主诉：失眠1年余

初诊情况

1. 病史

患者近1年来因工作倒班，出现夜不能寐，睡而不实，多梦，睡中易醒。

2. 诊见

• 夜寐不实
• 梦多
• 白天精神困倦
• 疲倦乏力
• 自觉胸闷
• 喜叹息
• 纳呆
• 记忆力下降
• 小便正常
• 大便稀，不成形，2日1行

3. 舌脉

• 舌质淡红
• 苔薄白
• 脉沉

4. 辨证

辨证：气机不利

5. 治法

治以：疏肝解郁、安神益智

6. 处方

• 柴胡 10g
• 半夏 10g
• 党参 10g
• 甘草 6g
• 黄芩 10g
• 桂枝 10g
• 茯苓 10g
• 熟大黄 4g
• 煅龙骨 30g
• 煅牡蛎 30g
• 生姜 2片
• 大枣 3个

7. 用药说明

• 7剂，1剂/d，水煎服，日分两服
• 枣仁宁神胶囊（山西省中医院制剂）4g，Po，Tid

复诊情况

1. 复诊日期

2018年6月15日

2. 诊见

• 服上药后，可睡实，夜寐仍偶有梦，但较之前改善
• 精神困倦，胸闷较前减轻
• 乏力改善
• 食欲欠佳
• 小便正常
• 大便已成形

3. 舌脉

• 舌质淡红
• 苔薄白
• 脉沉

4. 处方调整

• 上方加白术 10g
• 上方加苍术 10g
• 7剂，1剂/d，水煎服，日分2服
• 枣仁宁神胶囊继服

三诊情况

1. 三诊日期

2018年6月22日

2. 诊见

• 失眠症状明显改善，夜寐能安
• 仍偶有梦境
• 精神可
• 偶有乏力
• 食欲尚可
• 二便已正常

3. 舌脉

• 舌质淡红
• 苔薄白
• 脉沉

4. 处方调整

• 上方加陈皮 10g
• 7剂，1剂/d，水煎服，日分2服

按语

• 总结：患者失眠症状逐渐改善，但仍需继续调理，以巩固疗效。