王某医案
一诊
- 就诊日期：2015年12月23日
- 主诉：入睡困难2年，早醒1月
- 病史：2年前与妻子因门面经营事情出现争吵，开始出现轻微的入睡困难，偶有早醒，服用过枣仁安神胶囊，症状稍有好转，但之后因生活或工作中事情多次与妻子争执，入睡困难一直难以改善，近1个月来早醒，每晚总睡眠约3h。
- 精神状态：言语较前稍减少，易烦躁，轻微夜间出汗、胸闷，无心慌。
- 饮食情况：饮食稍差，小便可，大便时干时稀。
- 舌象：舌尖红、苔薄黄
- 脉象：脉弦细数
- 检查结果：心电图：正常心电图。抑郁自评56分(轻度抑郁)，焦虑自评53分(轻度焦虑)，匹兹堡睡眠质量指数：15。
- 辨证：肝脾不调，热扰心神