医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 就诊日期：2016年10月6日
- 主诉：失眠20余年，加重5年
现病史
- 患者20余年来睡眠一直较差，入睡困难，时睡时醒，睡眠较浅，经常恶梦，易惊醒，醒后难以入睡，严重时彻夜难寐。
- 近5年来失眠症状加重，每晚只能浅睡眠2h左右。
- 平素自行服用安定、柏子养心丸，天王补心丹等中西医药，未见明显好转。
- 遂来湖北中医药大学国医堂就诊。
刻下症状
- 入睡困难
- 经常恶梦
- 易惊醒
- 醒后难以入睡
- 急躁易怒
- 口干口苦
- 神疲乏力
- 头昏头痛
- 健忘
- 纳少
- 大便干结如羊粪样，7d/次
- 小便黄
- 舌质红，舌苔薄黄且干
- 脉沉弦细