中医医案整理
基本信息
- 患者姓名: 袁某某
- 性别: 男
- 年龄: 17岁
- 职业: 学生
- 初诊日期: 2014年7月20日
病史及诊断
- 初诊时症状:
- 发热、头痛
- 全身散见针眼或黄豆大小紫斑，以四肢为主
- 伴随皮疹，时显时消，略痒
- 当地医院诊断:
- 过敏性紫癜
- 紫癜性肾炎
- 治疗情况:
- 经治疗后紫斑消退明显，血常规、肾功正常
- 尿蛋白、尿血改善情况不佳
- 目前仍口服泼尼松每日20mg
- 7月14日尿常规示:尿蛋白3+，尿隐血1+
首诊情况
- 现症:
- 全身未见紫癜
- 荨麻疹时发，发时痒感明显
- 口干欲饮
- 大便秘结，2～3日1次，质干
- 舌红苔薄黄干，脉弦
- 辨证:
- 肝阴暗耗
- 肝风妄动
- 兼有胃热