李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1987年9月27日
主诉与病史
- 主诉：患者自述2天前从约6米高的崖上摔下，当时立感腰腹剧痛。
- 病史：经医院检查为"肾脏损伤"、"骨盆骨折"。尿常规检查显示尿色鲜红，混浊，红细胞（++++），白细胞（+++），蛋白（++）。留急诊观察，给予抗炎、止血、支持等法，2天来病情有所加重。经医院会诊建议手术治疗，家属不同意，今介绍来我科。
伴随症状
- 口苦纳差
- 大便秘结
- 小便自利色鲜红
体征
- 生命体征：T∶37.8℃，P∶90次/分，BP∶80/50mmHg，R∶22次/分
- 神态：清楚
- 心肺：正常
- 肝脾：未触及肿大
- 腹部：腹直肌紧张，右下腹及脐旁有压痛及反跳痛，肠鸣音亢进，右侧肾区叩痛明显
- 局部：腰及骼嵴部有大片的青紫瘀斑，后者瘀肿更著，触痛显著，骨盆挤压阳性
舌脉
- 舌苔：黄腻
- 脉象：弦数
辅助检查
- X线片：右髂骨翼粉碎性骨析，无明显移位
诊断
- 肾脏挫伤
- 右髂骨翼粉碎性骨折
辨证
剧烈挫伤，肾损骨折，血络破裂，溢于脉外，留于膀胱，瘀血化热，阻塞不通。