孙某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 出生年份:1949年
  • 就诊日期:2010年9月21日
  • 体型:中等
  • 面色:面黄浮貌
  • 眼睑:眼睑厚
  • 语声:语声有力,声如洪钟
  • 病史
    • 恐高症
    • 胃食管返流病
    • 慢性胃炎
    • 慢性胆囊炎
    • 胆囊息肉胆囊切除术史
    • 冠心病(2008年支架置入术)

主诉

  • 两年前因胸闷胸痛被诊断为冠心病,行支架置入术。
  • 术后病情依然,顾虑重重,心有余悸。
  • 08、09年因胸闷胸痛多次就诊,黄师一直以温胆汤为基础,稍作加减与服。

既往治疗

  • 服用中药后,虽然时有不适,但不再需要往医院看急诊,效果很好。
  • 停药多月后复诊,出现头昏、多汗、腿酸无力、睡眠一般、多梦等症状。

本次就诊症状

  • 头昏时作
  • 心悸
  • 胸闷
  • 胸背部疼痛
  • 多汗
  • 腿酸无力
  • 睡眠一般,多梦
  • 胃部闷满不适,嘈杂易饥
  • 大便正常
  • 腹大柔软,心下微有压痛
  • 舌淡红,苔薄润
  • 脉缓和

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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