孙某医案
基本信息
- 性别：男
- 出生年份：1949年
- 就诊日期：2010年9月21日
- 体型：中等
- 面色：面黄浮貌
- 眼睑：眼睑厚
- 语声：语声有力，声如洪钟
- 病史：
- 恐高症
- 胃食管返流病
- 慢性胃炎
- 慢性胆囊炎
- 胆囊息肉胆囊切除术史
- 冠心病（2008年支架置入术）
主诉
- 两年前因胸闷胸痛被诊断为冠心病，行支架置入术。
- 术后病情依然，顾虑重重，心有余悸。
- 08、09年因胸闷胸痛多次就诊，黄师一直以温胆汤为基础，稍作加减与服。
既往治疗
- 服用中药后，虽然时有不适，但不再需要往医院看急诊，效果很好。
- 停药多月后复诊，出现头昏、多汗、腿酸无力、睡眠一般、多梦等症状。
本次就诊症状
- 头昏时作
- 心悸
- 胸闷
- 胸背部疼痛
- 多汗
- 腿酸无力
- 睡眠一般，多梦
- 胃部闷满不适，嘈杂易饥
- 大便正常
- 腹大柔软，心下微有压痛
- 舌淡红，苔薄润
- 脉缓和