张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 籍贯：安徽马鞍山
- 初诊日期：2016年11月8日
主诉及病史
- 主诉：反酸嗳气伴大便时溏时泄1年余。
- 既往史：2015年11月查胃镜示：反流性食管炎（A级），慢性胃炎；病理：轻中度慢性浅表性胃炎。肠镜示：慢性肠炎。大便常规、大便培养均未见异常，B超肝胆脾胰未见异常。
现病史
- 症状：上腹部胀满不适，嗳气，反酸，口干口苦，大便时溏时泄，日行3~4次，无粘液脓血，每于情志不畅时加重，伴有腹痛、腹部冷感，泄后痛减，得温则缓，乏力倦怠，形体消瘦，平素善太息，纳呆，夜寐不佳。
- 舌象：舌红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦。
- 西医诊断：反流性食管炎重叠腹泻型肠易激综合征。
- 中医诊断：吐酸病，泄泻。
- 证属：胃肠热脾寒证。
- 病机：肝脾不调，肝木乘脾，肝郁化热，胃肠热脾寒。