李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 职业：干部
- 就诊时间：1993年5月28日
主诉及病史
- 主诉：反复上腹部疼痛、痞胀不适20余年，加重1月。
- 病史：1966年因患十二指肠球部溃疡伴大出血而行BillrothB式胃次全切除手术。术后2年出现上腹部疼痛、痞胀，伴有胃中嘈杂不适，口苦纳差，恶心呕吐等，长期迭用中西药物治疗，病情仍时作时缓。
现病史
- 加重情况：1月前因烦劳过度，饮食失节，症情加重。
- 检查结果：胃镜及病理检查提示“中度浅表—萎缩性残胃炎伴胆汁返流，重度浅表糜烂性吻合口炎”。
- 西医诊断：残胃炎。
- 中医诊断：胃脘痛、胃痞。
体征
- 症状：胃脘隐刺痛，晨起空腹为甚，食后稍减，脘痞腹微胀，嗳气不畅，胃中嘈杂似饥，欲食不多，口苦咽干欲饮不多，恶心呕吐少许苦水胆汁，大便偏干2日一行，形体瘦长，神疲乏力。
- 舌象：舌质黯红边有瘀斑、舌底脉络暗滞迂曲、苔薄腻微黄。
- 脉象：脉弦细濡。