丁某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:53岁
  • 初诊日期:2008年4月2日

主诉与病史

  • 主诉:腹痛,肠鸣,大便时有黏液。
  • 既往检查
    • 胃镜示“慢性胃炎,十二指肠球部溃疡”。
    • X线造影“胃下垂”。
  • 治疗经过:经多方诊治症状改善不显。

现病史

  • 目前症状
    • 胃脘部不舒,有嘈杂感,有振水音。
    • 饮食不当时脘腹隐痛,脘闷,恶心,嗳气为舒。
    • 大便呈黑糊状含不消化物或见黏液。
    • 伴肛门下坠感。
    • 肢清怕冷。
  • 舌象:舌质黯红、苔薄黄腻。
  • 脉象:脉弦。
  • 既往手术史:胆囊切除。

中医诊断与辨证

  • 诊断:脾虚胃弱,肝木乘侮,湿阻热郁,腑气不调。
  • 辨证:脾虚胃弱,湿阻热郁。

治疗方案

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