医案整理
患者信息
- 姓名：邢某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚育
- 职业：个体
- 入院日期：2015年11月5日
主诉
消谷善饥1月余
病史回顾
- 平素情况：夫妻关系不和睦、家庭经济压力大
- 症状：入睡困难、易醒早醒、翌日倦怠、精神不振、头目昏沉、心烦易怒、紧张担心、潮热汗出、厌食、手抖等
- 既往治疗：
- 2015年9月求治于某院神志科门诊，诊断为睡眠障碍、焦虑障碍，予氢溴酸西酞普兰片30mg po Qn，佐匹克隆胶囊7.7mg po Qd，阿普唑仑0.4mg po Qn，丙戊酸纳片50mg po Qd，舒眠胶囊2g po Qn西药治疗
- 9月底出现多食、易饥、多尿等症状
临床表现
- 多食易饥：日进5餐左右，食后1小时即饿且不可忍
- 多尿：无胃院胀满疼痛、胸闷心慌等不适
- 其他症状：口干口苦，睡眠质量一般，入睡困难，心烦易激易怒，大便成形色黄4-5次／日，小便量多，无反酸烧心，无胃痛胃胀，无发热，无胸闷心慌等不适
- 体重变化：较9月初增加13kg
- 舌象：舌红少苔
- 脉象：脉滑数
体征及检查
- 入院查体：神清，精神可，面色欠润
- 生化全项：GLU 6.34mmol/L, CHO 6.14mmoVL, TG 2.04mmol/L, VLDL-C 0.93mmol/L
- 肿瘤全项：Ferritine 308.70ng/mL
- 糖化血红蛋白、皮质醇、甲亢初筛三项：均正常
- 上腹部彩超：脂肪肝、胆囊多发结石、胆囊内中强回声团，考虑胆泥团
- 全消化道造影：十二指肠降段憩室炎、慢性胃炎伴食管裂孔功能不全、胃动力极快、小肠动力极快（肠易激综合征）
临床诊断及治疗方案
- 西医诊断：睡眠障碍、焦虑障碍、慢性胃炎、肠易激综合征
- 中医诊断：不寐、郁证、消谷善饥，证型为胃肾阴虚