任某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 34岁
- 初诊日期: 2013年8月7日
主诉
反复胃脘部胀满1年余，加重1个月。
既往史
- 2013年7月26日胃镜检查示食管齿状线模糊，舌状上移，见岛状黏膜，胃角、胃窦黏膜增粗伴糜烂，部分色泽黯，胃大弯处见一隆起糜烂，诊断:Barrett食管?糜烂萎缩性胃炎。
- 病理学检查示:(胃窦)炎症++，活动性+，萎缩++，肠化++，HP(－)。
现病史
- 平素饮食不规律，嗜食辛辣。
- 症状: 饮食乏味，食后腹胀尤甚，伴隐痛，空腹尤显，进食痛减，嗳气频，时有泛酸、胃脘部烧灼感，喜冷饮，无恶心呕吐，大便日行1～2次，色黄量少，质干，成形，无黏液脓血。
- 体征: 面色少华，腹软，中上腹轻压痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点压痛(－)，墨菲氏征(－)，肠鸣音4次/分，舌淡苔薄，脉滑。
中医诊断
- 诊断: 胃痞
- 证型: 脾胃虚弱，气滞中焦，兼有瘀热