王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：62岁
• 初诊日期：1975年9月4日

初诊情况

• 主诉：经常头痛头晕，或有胸闷失眠。
• 症状：大便日2次为溏便，进食较少，疲乏无力。
• 既往诊断：慢性结肠炎。
• 血压：有时偏高。
• 情绪：烦躁情绪低落。
• 检查：
  • 舌象：舌质胖暗，苔白。
  • 脉象：脉弦细。
  • 血压：140/90毫米汞柱。

辨证与立法

• 辨证：脾肾两虚，肝阳偏亢。
• 立法：平肝健脾，镇静安神。

治疗方案