金某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：35岁
• 初诊日期：2009年10月11日

主诉

失眠半年，加重1个月。

现病史

• 发病前：月经淋沥不尽，服中药西药消炎后，月经止。
• 症状：继而出现失眠多梦，全身乏力，自汗出。
• 就医情况：到某医院，给予安眠类药物，未服用。
• 就诊原因：感觉异常痛苦，遂来诊。

临床表现

• 失眠：多梦
• 全身症状：乏力，自汗出
• 饮食：二便尚可
• 精神状态：表情抑郁
• 体征：形体正常，面色微黄
• 舌象：舌体胖大、边有齿痕，苔薄黄
• 脉象：脉弦细

中医诊断

• 诊断：不寐（心肝阴虚火旺）
• 西医诊断：失眠

治疗方案