蔡某失眠医案
基本信息
- 患者：蔡某，女，40岁
- 初诊日期：2007年11月13日
主诉与病史
- 主诉：失眠15年余
- 病史：自25岁时开始出现失眠，进行性加重。平素胆怯易惊，多梦易醒，身体疲惫，甚时彻夜难眠。稍有兴奋或言语稍多则失眠更甚。近2天因旅途奔波已两夜未眠。
- 伴随症状：伴有肢体乏力，头晕头蒙，胃脘不适，常有饥饿感，恶心、呕吐感。平素工作紧张、劳累，精神抑郁，喜嗜辛辣，口干喜饮水，大便干燥，溲偏黄。
体征与舌脉
- 舌象：舌体稍胖、舌质暗，边有齿痕，舌时有麻感，苔薄白少津
- 脉象：脉沉弦而尺弱
诊断与治则
- 诊断：胆经郁热，痰浊内扰