医案整理

基本信息

• 患者姓名：樊某
• 性别：男
• 年龄：49岁
• 主诉：双下肢水肿半月余，加重5天
• 西医诊断：
  1. 酒精性扩张型心肌病
  2. 心力衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）
  3. 心律失常-快速型心房纤颤，室性早搏（1级，lown分级）
• 中医诊断：
  1. 心衰病（脾肾阳虚，水饮凌心证）
  2. 心悸病

病情发展

• 入院症见：
  • 心慌
  • 胸闷
  • 乏力
  • 偶见夜间憋醒
  • 咳嗽咳痰，痰多色白，多泡沫
  • 双下肢中度水肿，皮色暗红
  • 四肢发凉
  • 口渴
  • 周身轻度黄染，巩膜黄染
  • 眠差
  • 小便量少
  • 射血分数：EF35﹪
  • 扩张型心肌病
  • 全心大（升主动脉径34mm，左房前后径43mm，左室前后径68mm，右房58×46mm，右室前后径31mm）
  • 二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流
  • 轻到中度肺动脉高压（估测肺动脉压48mmHg）
  • 左室收缩功能减退
  • B-型钠尿肽（BNP）:1906.3pg/mL

辨证分析

• 孟师详询病情、综合脉症、四诊合参后，辨其属脾肾阳虚、水饮凌心证。
• 病因分析：
  • 嗜酒过度，损伤脾阳
  • 脾病日久及肾
  • 肺脾母子相及，肺脾肾三脏失调
  • 水液失布，向上凌心射肺发为憋喘
  • 趋下泛溢肌肤形成肢肿

治疗方案