医案整理
患者信息
- 姓名：黄X
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年8月22日
主诉
胃脘胀痛，大便溏薄反复一个多月。
现病史
- 起病时间：一个月前
- 诱因：赴宴进食超量
- 症状：胃脘部隐隐胀痛，不思饮食，大便溏泄、色黄，每日行2次左右，嗳气吞酸
- 加重因素：勉强进食则胃脘部胀痛加剧
- 伴随症状：疲乏少力，夜眠欠佳
- 既往治疗：自购药，服之效不着
- 其他症状：无头痛发热，无恶心呕吐，无咳嗽气喘，无自汗盗汗，小便尚可
既往史
- 既往体健，无特殊病史
体格检查
- 体温、脉搏、呼吸、血压：正常范围
- 发育：可
- 营养：稍差
- 神志：清晰
- 面色：萎黄
- 少气懒言
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常发现
- 腹部：稍显膨隆，触之柔软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，叩诊鼓音，肠鸣音略亢进
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
舌象
- 舌质：澹红
- 苔：厚腻，澹黄
- 脉象：细
诊断
- 中医诊断：胃痛（脾虚食滞）
- 西医诊断：胃炎