胡某医案

基本信息

• 患者姓名：胡某
• 性别：男
• 年龄：51岁
• 初诊日期：2008年8月17日

主诉与病史

• 主诉：不寐，近1周因外感不寐加重。
• 病史：2年前因工作紧张出现不寐，久治未见好转。

现病史

• 症状：
  • 夜难安寐，多梦易醒
  • 晨起咳嗽少痰
  • 四肢疲劳，四肢沉重
  • 头昏蒙不清
  • 胸脘满闷
  • 大便稀溏，日3~4次，且不爽
  • 喜甜食、冷饮

舌脉象

• 舌质：暗
• 苔：白厚腻
• 脉：沉滑

诊断与辨证

• 诊断：脾湿已蕴，复感暑湿，湿热内扰
• 辨证：内湿已蕴，脾胃运化受阻，外感暑湿，湿热内扰，神不得安

治疗方案