医案五：滋阴潜阳、补益脾肾治疗失眠
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 医案编号：039Q091
- 初诊日期：2009年2月3日
一诊情况
主诉
患者自4年前开始出现入睡困难，易醒，醒后难以再入睡，伴有头昏重，两腿酸软无力，易疲劳，全身乏力，早上口苦，口干，大便不成形，小便淋漓，有解不尽感，背部冷。
既往史
- 2002年曾做胆结石切除术。
- 有高血压病史多年。
诊断
- 中医诊断：不寐，属肝旺脾虚，肾阴不足证。
- 西医诊断：神经衰弱。
体征
- 舌红苔薄黄，脉弦滑数。
病机分析
- 肾水不足，水不涵木，肝火偏旺，脾受其制，化源不足，心失所养。