医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 初诊日期：2003年2月28日

主诉

失眠头晕3年余，加重2月。

现病史

• 主要症状：失眠，入睡困难，头晕早醒，精神紧张时出现失眠多梦，入睡困难，仅入睡23小时即醒，伴头晕心慌汗出多，胃脘部不适，纳差，大便溏薄，日34次。
• 既往史：有胸闷胸痛史，未确诊冠心病。
• 体征：面色略苍白，舌澹红苔白滑，脉沉细微弱。
• 辅助检查：心电图示：窦性心律，ST改变。

辨证

证型：脾胃虚寒，心神失养。

治疗方案