陈某医案

基本信息

• 患者：陈某，男，41岁
• 初诊日期：2006年2月17日
• 主诉：右胁疼痛、纳差、乏力间作1年余，加重5d

初诊情况

1. 主诉

患者自诉1年前开始出现右胁隐痛不适，伴纳差、乏力，曾在外院就诊，诊断为“小三阳”，给予对症治疗后缓解，但症状反复。5d前症状再发，伴恶心欲呕。

2. 体征

• 右胁疼痛
• 纳差、乏力
• 恶心欲呕
• 二便调

3. 舌象

• 舌质淡红
• 苔薄黄

4. 脉象

• 脉弦

5. 实验室检查

• 肝功能：AST：125U／L，ALT：97U／L

6. 诊断

• 证属肝郁脾虚、湿热未清
• 诊其为肝着（慢性活动性乙型肝炎）

7. 治疗方案

• 方选慢迁肝方加减
• 具体药物如下：
  • 柴胡10g
  • 当归15g
  • 白芍15g
  • 丹参20g
  • 党参20g
  • 白术10g
  • 茯苓15g
  • 神曲20g
  • 甘草10g
  • 郁金10g
  • 板蓝根15g
  • 白花蛇舌草20g
  • 半枝莲10g
  • 麦芽20g
  • 鸡内金10g
  • 山楂12g
  • 虎杖12g

8. 处方

• 共4剂，每日1剂，水煎服

二诊情况

1. 体征

• 右胁疼痛稍缓解
• 纳差、乏力、恶心欲呕稍缓解
• 食后偶有腹胀
• 二便调

2. 舌象

• 舌质淡红
• 苔薄黄

3. 脉象

• 脉弦

4. 实验室检查

• 肝功能：谷氨酰转移酶（GGT）：82U／L，AST：60U／L，ALT：82U／L

5. 治疗方案

• 去麦芽、鸡内金、山楂等健脾之品
• 加入砂仁、槟榔以理气和胃消胀
• 共7剂，每日1剂，水煎服

三诊情况

1. 体征

• 右胁部疼痛明显缓解
• 偶有纳差、乏力
• 无恶心欲呕
• 二便调

2. 舌象

• 舌淡红
• 苔薄黄

3. 脉象

• 脉弦

4. 实验室检查

• 肝功能：GGT为62U／L，ALT为41U／L

5. 治疗方案

• 在二诊方基础上酌减清热利湿药（虎杖、板蓝根）以防苦寒伤阴
• 共7剂，每日1剂，水煎服

四诊情况

1. 体征

• 右胁偶有疼痛
• 夜寐差
• 少许乏力、口干
• 无恶心欲呕
• 二便调

2. 舌象

• 舌淡红
• 苔薄微黄

3. 脉象

• 脉弦

4. 实验室检查

• 肝功能：GGT为62U／L，ALT为41U／L

5. 治疗方案

• 因出现失眠、口干等虚热内扰之象
• 加入女贞子、旱莲草以滋阴
• 夜交藤养心安神
• 患者服用7剂后症状基本消失
• 2006年3月24日复查肝功能基本恢复正常

按语

• 患者经过多次治疗，症状逐渐缓解，肝功能恢复正常，治疗效果显著。