医案整理

基本信息

• 患者：某，女性
• 年龄：65岁
• 就诊日期：2010年10月5日
• 主要症状：失眠3月余，每晚入睡困难，睡后多梦，精神抑郁，情绪低落，两胁时有胀痛，胸膈痞闷，纳食欠馨，心悸气短，终日思虑

西医诊断

• 抑郁状态

用药情况

• 初诊
  • 方剂：越鞠甘麦大枣汤，舒郁宁心方加减
  • 药物：苍术10g，炒栀子10g，制香附10g，川芎8g，淮小麦30g，神曲10g，郁金12g，茯神12g，红大枣15g，炒枣仁30g，夜交藤15g，炙甘草6g
  • 煎服方法：水煎服，每日1剂
  • 服药时间：半月

二诊

• 症状变化：抑郁减轻，情绪好转，但仍夜寐欠安，两胁胀痛
• 舌象：舌淡红，苔白稍腻
• 脉象：脉弦滑
• 加药：佛手花10g，珍珠母30g
• 服药时间：1个月

三诊

• 症状变化：诸症大减，尤以睡眠明显好转，偶有心烦，心悸
• 舌象：舌淡红，苔白稍腻
• 脉象：脉弦滑
• 服药时间：30剂

后续情况

• 半年后回访：病情稳定

按语

• 属肝郁气滞，痰湿内阻，心肝失调之证，治拟舒郁宁心，柔肝缓急，燥湿化痰之法。