刘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 籍贯：长春市
- 职业：职员
- 病历号：CCPAl30215XB
- 初诊日期：2013年2月15日
主诉
无端恐惧、彻夜难眠1年，因工作压力大引起。
现病史
- 症状：无端恐惧，如人将捕，坐立不安，彻夜失眠，耳鸣，思虑过度、做过的事情总担心是否未做，胸闷气短，胸背发紧，手抖、手指经常紧得需用另手用力掰开，抑郁，易哭，对生活及任何事物无兴趣，总觉得轻生是最好的解脱。
- 体征：纳呆，大便少，月经前后不定，量少色暗。
- 病情发展：因不胜任工作调离原岗位，但症状曰趋加重，以致不能上班。
查体
- 生命体征：P106/分钟
- 精神状态：言语无止无休
- 面色：晦暗
- 手指：色暗
- 舌象：舌裂、颤抖，左偏，舌苔薄腻
- 脉象：脉沉细数
- 其他：手颤抖不止
中医诊断
- 诊断：怔忡
- 证型：肝郁肾亏，心神不宁为主