医案整理

基本信息

• 患者姓名：施某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：2014年12月3日

病史与诊断

• 病史：慢性乙肝（小三阳）4年，近1个月肝功能轻度异常。
• 检查结果：
  • ALT：76U/L
  • AST：96U/L
  • TBil：34mmo1/L
  • B超：弥漫性肝损伤
  • HBV－DNA：3.65E+07IU/L

现症

• 症状：右胁肋胀痛，急燥易怒，嗳气呃逆，失眠纳差，面色萎黄，尿黄
• 舌象：舌苔薄黄腻，舌质暗红
• 脉象：脉细弦

辨证分析

• 证属：肝郁脾虚，湿热瘀结

治疗方案