中医医案
患者信息
- 姓名：×××
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：退休干部
- 住院日期：85年5月22日
- 住院号：46141
主诉
患者饮酒20余年，每日饮用约2瓶白酒，每晚睡前必服，形成依赖。85年5月去西安游玩，因断酒5天而连日失眠。于第6天始突然精神失常，出现大量幻听，疑心有人监视、跟踪，终日坐立不安，发呆发愣，自言自语。自觉头晕眼花，耳鸣，健忘，口苦，渴不喜饮，时有胸闷刺痛。
体征
- 心尖部：闻及Ⅱ～Ⅲ级双期杂音
- 眼底检查：A∶V=1∶2
- 其他：未发现明显阳性体征
精神检查
- 定向力：完整
- 外貌：衰老
- 症状：可引出评论性幻听，被害妄想，关系妄想和被控制感
- 情绪：不稳易激惹，表情呆滞
- 记忆力：减退
- 自知力：无
西医诊断
- 诊断：慢性酒精中毒性幻觉症
中医症见
- 形体：消瘦
- 面色：黑红无华
- 双目：呆愣少神
- 头发：花白少泽
- 言语：少语少动，语声低弱无力
- 妄听：时有妄闻自语
- 口臭：有
- 唇色：紫暗
- 舌象：质淡暗，舌尖处两块瘀斑
- 苔象：黄腻
- 脉象：沉细滑
诊断
- 病因：饮酒20余载，伤神耗血，气阴早衰，阴阳失于交接
- 病机：忽遇游玩颠波，欣喜劳碌，断酒失眠，不得休息，致使宿积之痰浊瘀血蒙动，上扰清窍，阻蔽神明