王某医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 初诊日期：2017年12月10日

主诉

因“双手多关节肿胀、疼痛3月”前来诊治。

现病史

患者3月前出现对称性双手近端指间、掌指、腕关节梭形肿胀、疼痛，晨僵可达半日，双手活动困难，难以完成工作。外院查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、血沉均明显增高，诊断为“类风湿关节炎”，服用甲氨蝶呤、双氯芬酸钠等药物后出现胃脘不适，故自行停用。

体征

• 关节症状：双手多关节肿痛明显，活动欠利，屈伸困难，双腕自觉发热。
• 全身症状：全身有轻度畏寒。
• 形体：形体壮实、皮肤黝黑。
• 舌象：舌质偏红、苔薄。
• 脉象：脉弦带滑。

辨证论治

1. 辨病

• 病名：尪痹

2. 辨证

• 证型：寒热错杂

3. 治法

• 方剂：桂枝芍药知母汤加减

4. 处方

• 药物：
  • 麻黄 8 g
  • 桂枝 10 g
  • 白芍 20 g
  • 知母 10 g
  • 片姜黄 10 g
  • 防风 10 g
  • 羌活 10 g
  • 石膏 15 g
  • 秦艽 30 g
  • 忍冬藤 20 g
  • 雷公藤 6 g
  • 全蝎 3 g
  • 生甘草 6 g

5. 用法

• 剂量：14剂，日服1剂，分温2服。
• 注意事项：嘱其注意睡眠情况，如出现失眠改为早中服用。

二诊

1. 日期

• 日期：2017年12月24日

2. 病情变化

• 关节症状：关节疼痛、肿胀、晨僵均较2周前有好转，但仍明显。
• 其他症状：服药后无心慌、失眠、头痛等不适，但稍有胃脘嘈杂之感。
• 脉象：脉滑有减，舌仍偏红。

3. 处方调整

• 药物：
  • 麻黄 12 g
  • 雷公藤 10 g
  • 忍冬藤 30 g
  • 石膏 30 g
  • 煅瓦楞 30 g
  • 乌贼骨 30 g
  • 砂仁 3 g
  • 山药 30 g

4. 用法

• 剂量：再进14剂。

三诊

1. 日期

• 日期：2018年1月7日

2. 病情变化

• 关节症状：服药后，关节肿胀、疼痛明显好转，已能完成部分工作、家务劳作，但完成工作后自觉疲累不堪。
• 其他症状：余无特殊不适。
• 舌象：舌红已减，脉滑未见。

3. 处方调整

• 药物：原方加减变化，累治3月，患者关节几无肿痛，仅存稍许晨僵，活动、工作均无受限。

4. 用法

• 剂量：汪教授遂逐步减少麻黄用量，调补善后。

按语

• 按语：该患者辨病属“尪痹”，辨证属“寒热错杂”证，选方“桂枝芍药知母汤”毋庸置疑。但麻黄的用量却有讲究，初诊根据患者病情活动，体质壮实，而无文中所述麻黄之禁忌证，以中等剂量麻黄起手，用至8 g。用药后，观察患者用药反应，病情减轻，但仍有症状，且未出现不良反应后，加量至大剂量12 g，以求重拳猛击，果然用药后症状明显改善。待症状改善、维持后，逐步减少麻黄用量，以顾护正气。用药期间，同时检测肝功能等安全性指标情况。这充分反映了汪教授“衷中参西、古今结合”临证思路，这种结合是深度的——以传统辨证打底，结合现代药理学原理筛查禁忌证，指导药物用量和用药安全性监测，可为合理化应用麻黄这味“虎狼之药”提供参考。