侯某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 40岁
- 就诊日期: 2013年11月15日
- 主诉: 右足破溃不愈2年余，加重伴发热1周
现病史
患者2年前因沙粒摩擦致右足Ⅰ趾趾腹破溃，疮面逐渐增大，加深，并反复出现感染加重。1周前再次出现感染加重，体温最高达39.5℃，入院。
症状
- 右足: 红肿、破溃、疼痛
- 右小腿后侧: 压痛
- 右侧腹股沟: 疼痛
- 发热: 体温39.5℃
- 饮食: 纳可
- 睡眠: 眠欠安
- 二便: 如常
既往史
- 糖尿病病史: 3年，未正规降糖治疗
查体
- 体温: 39.5℃
- 心肺腹: 未及异常
- 右小腿: 皮温升高，腓肠肌压痛
- 右足及足踝区: 暗红肿，Ⅰ趾色暗，肿胀，趾腹侧可见一大小约2cm×1.5cm疮面，可见骨质破坏，表面覆盖灰黑色坏死组织，少量渗出，足底侧Ⅰ趾下方可见范围3cm×2cm皮肤坏死，足背内侧及足底内侧可及波动感，延及足心水平，局部皮肤张力高，压痛明显
- 右侧腹股沟: 可及一肿大淋巴结
- 双胫后及足背动脉搏动: 减弱
舌象
- 舌象: 淡暗，边有齿痕
- 苔象: 白腻
- 脉象: 沉细
辅助检查
- 血常规: WBC: 20.7×10^9/L，NE%: 85.1%，NE#: 17.07×10^9/L
- C反应蛋白 (CRP): 242.87mg/L
西医诊断
- 2型糖尿病性足坏疽
中医诊断
- 诊断: 脱疽病
中医辨证
- 辨证: 气虚血瘀，湿热内蕴