侯某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 40岁
- 就诊日期: 2013年11月15日
- 主诉: 右足破溃不愈2年余,加重伴发热1周
现病史
患者2年前因沙粒摩擦致右足Ⅰ趾趾腹破溃,疮面逐渐增大,加深,并反复出现感染加重。1周前再次出现感染加重,体温最高达39.5℃,入院。
症状
- 右足: 红肿、破溃、疼痛
- 右小腿后侧: 压痛
- 右侧腹股沟: 疼痛
- 发热: 体温39.5℃
- 饮食: 纳可
- 睡眠: 眠欠安
- 二便: 如常
既往史
- 糖尿病病史: 3年,未正规降糖治疗
查体
- 体温: 39.5℃
- 心肺腹: 未及异常
- 右小腿: 皮温升高,腓肠肌压痛
- 右足及足踝区: 暗红肿,Ⅰ趾色暗,肿胀,趾腹侧可见一大小约2cm×1.5cm疮面,可见骨质破坏,表面覆盖灰黑色坏死组织,少量渗出,足底侧Ⅰ趾下方可见范围3cm×2cm皮肤坏死,足背内侧及足底内侧可及波动感,延及足心水平,局部皮肤张力高,压痛明显
- 右侧腹股沟: 可及一肿大淋巴结
- 双胫后及足背动脉搏动: 减弱
舌象
- 舌象: 淡暗,边有齿痕
- 苔象: 白腻
- 脉象: 沉细
辅助检查
- 血常规: WBC: 20.7×10^9/L,NE%: 85.1%,NE#: 17.07×10^9/L
- C反应蛋白 (CRP): 242.87mg/L
西医诊断
- 2型糖尿病性足坏疽
中医诊断
- 诊断: 脱疽病
中医辨证
- 辨证: 气虚血瘀,湿热内蕴