侯某医案

基本信息

  • 性别: 男
  • 年龄: 40岁
  • 就诊日期: 2013年11月15日
  • 主诉: 右足破溃不愈2年余,加重伴发热1周

现病史

患者2年前因沙粒摩擦致右足Ⅰ趾趾腹破溃,疮面逐渐增大,加深,并反复出现感染加重。1周前再次出现感染加重,体温最高达39.5℃,入院。

症状

  • 右足: 红肿、破溃、疼痛
  • 右小腿后侧: 压痛
  • 右侧腹股沟: 疼痛
  • 发热: 体温39.5℃
  • 饮食: 纳可
  • 睡眠: 眠欠安
  • 二便: 如常

既往史

  • 糖尿病病史: 3年,未正规降糖治疗

查体

  • 体温: 39.5℃
  • 心肺腹: 未及异常
  • 右小腿: 皮温升高,腓肠肌压痛
  • 右足及足踝区: 暗红肿,Ⅰ趾色暗,肿胀,趾腹侧可见一大小约2cm×1.5cm疮面,可见骨质破坏,表面覆盖灰黑色坏死组织,少量渗出,足底侧Ⅰ趾下方可见范围3cm×2cm皮肤坏死,足背内侧及足底内侧可及波动感,延及足心水平,局部皮肤张力高,压痛明显
  • 右侧腹股沟: 可及一肿大淋巴结
  • 双胫后及足背动脉搏动: 减弱

舌象

  • 舌象: 淡暗,边有齿痕
  • 苔象: 白腻
  • 脉象: 沉细

辅助检查

  • 血常规: WBC: 20.7×10^9/L,NE%: 85.1%,NE#: 17.07×10^9/L
  • C反应蛋白 (CRP): 242.87mg/L

西医诊断

  • 2型糖尿病性足坏疽

中医诊断

  • 诊断: 脱疽病

中医辨证

  • 辨证: 气虚血瘀,湿热内蕴

中医治法

治疗方案

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