医案整理
患者信息
- 姓名：刘×
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 婚姻状况：未婚
主诉
畏寒发热，头晕头痛，心悸气紧，周身痠楚，下肢关节疼痛。
体检
- 体温：38.7℃
- 心率：80次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：130/40-0mmHg
- 神清，呼吸气粗，面色萎黄，咽喉充血，扁桃体稍肿大
- 人迎脉搏动鼓指，心脏搏动弥漫有力，心律齐，心尖部及主动脉区可闻及三级收缩期杂音
- 肝脾肺肾均阴性
- 心电图：①阵发性室上性心动过速，②左心室肥大
- 血常规：Hb9.5克%，WBC14400/mm³，N81%，L19%
- 尿常规：蛋白（-），WBC少许
- 血沉：90mm/h
- 血清抗链球菌溶血素“O”：833单位
西医诊断
- 风心病（二尖瓣及主动脉瓣闭锁不全，心功能二级）
- 阵发性室上性心动过速
辨证施治
- 患者情况：住院半月余，仍发热，汗出，周身痠痛，心悸胸闷，气短不得平卧，两颊微红，口唇淡白，舌苔白滑，舌质胖嫩边有齿印，脉流疾速。
- 辨证：心痹之证尚兼风湿表邪