中医医案整理

基本信息

  • 患者性别:男性
  • 患者年龄:49岁
  • 就诊时间:1997年5月

病史概述

患者于1997年5月因尿频、尿急、大便次数增多就诊于西安医科大学第二附属医院,MRI提示骶尾部椎管内囊肿,并行囊肿切除术,术后症状消失。

术后症状及治疗

1997年6月,患者出现发热、头痛、恶心、呕吐等症状,怀疑颅内感染,行腰椎穿刺术,脑脊液检查提示WBC明显升高,给予罗氏芬(注射用头孢曲松钠静滴),患者体温降至正常,症状消失。停用罗氏芬2d后再度出现发热、头痛等症状,脑脊液检查提示WBC升高,再次给予罗氏芬后体温下降至正常,但脑脊液检查提示WBC始终有5~8/mm3不等。

住院治疗

1997年8月,患者因发热、头痛、恶心、呕吐住入第四军医大学西京医院。头颅MRI未发现异常,腰骶椎MRI椎管内未发现异常,腰骶椎手术切口下部位超声发现有1×1cm3左右大小软组织肿块,考虑可能为感染灶。其他检查项目未发现异常。首先更换抗生素,选用哌拉西林静滴,8g每8小时1次,次日患者症状很快消失,维持治疗2周后,脑脊液检查提示WBC5-8/mm3左右,开始停用哌拉西林。停用2d后,患者出现发热、头痛、呕心等症状,再次更换抗生素,选用西力欣(头孢呋辛)6g静滴,每8小时1次,次日患者症状再次消失,又再次使用2周后停药。停药后2d再度出现同样的症状,更换倍司特克(头孢甲肟)4g静滴,每8小时1次,表现同前抗牛素效果。后使用凯福隆(头孢噻肟)3g静滴,每8小时1次,复达欣(头孢他啶)3g静液,每8小时1次;培福新(培氟沙星)0.4g,每日2次,间断口服安宫牛黄丸等。

抗生素治疗及手术

至1997年9月份考虑为抗生素相关发热,停用抗生素继续观察,停抗生索3d后患者又开始发热,头痛,呕心呕吐,体温高达40.3℃,查体出现脑膜刺激征,全身抽搐,立即再次给予抗生素治疗后症状减轻,请神经外科会诊后考虑骶尾部手术部位可能有感染存在,并于1997年10月行病灶切除术,切除组织病理报告为一般纤维组织,未发现感染灶,术后椎管给予复达欣(头孢他啶)0.5g多次,症状缓解明显。患者于1997年11月症状和临床表现仍然没有彻底消失后出院。

后续治疗

此后患者每日给予罗氏芬(头孢曲松钠)2g静滴,几乎没有间断。在此期间,患者自服一些中药包括太子参、西洋参等。至1999年初患者逐渐停用罗氏芬,症状消失,多次脑脊液检查提示WBC<5/mm3。此后至2007年再未出现发热、头痛、恶心等临床表现,患者现正常工作,身体状况良好。

按语

  • 该患者在手术后出现发热、头痛等症状,多次使用抗生素治疗,但症状反复出现。最终通过病灶切除术和抗生素治疗,症状得到缓解。
  • 患者在治疗过程中使用了多种抗生素,但效果不一,最终通过病灶切除术找到了感染源。
  • 患者在术后长期使用抗生素,但最终症状消失,脑脊液检查恢复正常。

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