左某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 就诊日期：1991年9月5日
- 主诉：双膝关节疼痛并面部、双手皮疹1年余
现病史
- 主要症状：双手指关节伸侧脱屑、瘙痒，局部发热发胀，双手晨起发僵，活动后数秒钟后便可消失，双上肢抬举无力，双膝关节疼痛难以下蹲，行走及上下楼梯时加重，平时无不适感觉。
- 既往史：既往体健，无家族史。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 脉搏：90次／分
- 呼吸：18次／分
- 血压：17.3/12kPa
- 面部：以双眼及鼻窦为中心的浮肿性、高出皮肤、颜色稍红于周围皮肤的皮疹，表面无明显脱屑，边界不清楚。
- 双手：以指关节伸侧为中心的皮损、脱屑，左手中指远端向尺侧弯曲，右小指、中指关节伸直障碍。
- 双膝关节：无肿胀。
- 舌象：边有齿痕、质淡红、苔薄白。
- 脉象：细数。
实验室检查
- 心肌酶谱：天冬氨酸氨基转换酶(AST)54U/L，肌酸激酶(CK)960U/L，乳酸脱氢酶(14DH)1068U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)657mIU。
- 肌电图、肌活检报告：均符合肌原性改变。
西医诊断
- 诊断：皮肌炎
- 中医辨证：属中医痹证范畴
辨证施治
初期辨证
- 辨证：风湿热侵、脉络闭阻之证